Upper extremity surgery in spastic cerebral palsy.

Abstract

Involvement of the upper extremity in cerebral palsy often results in a typical pattern of spasticity, with elbow flexion, forearm pronation, ulnar deviation and flexion of the wrist, and adduction-flexion posture of the thumb. Although only a relatively small subset of cerebral palsy patients are candidates for surgery, properly selected patients and procedures yield a reasonable improvement. Nonsurgical treatment modalities include physical therapy, orthoses, and medications aimed at decreasing spasticity. Surgical options for the management of the spastic upper extremity vary with the specific parts, however they are focused around three basic principles: weakening the overactive muscle/tendons, strengthening the underactive muscle/tendons, and stabilizing non-stable joints. Surgical management of the spastic upper limb in cerebral palsy requires meticulous evaluation and planning. It is important to know that upper extremity deformities are secondary manifestations of the cerebral injury. Therefore, in addition to evaluation of upper extremity function, consideration should be given to the intelligence and motivation of the patient, and voluntary use of the upper extremity. Prior to surgery, the overall level of function needs to be considered. These are also important details for the patients and their families, who should know that surgery is aimed at improving the upper extremity deformity, and not the primary disorder. Appropriately indicated surgery can significantly contribute to upper extremity function.

Serebral paralizide üst ekstremite tutulumu, tipik bir spastisite paterni oluşturur. Bunun sonucunda da sıklıkla dirsek fleksiyonu, önkol pronasyonu, el bileğinde fleksiyon ve ulnar deviasyon, başparmakta adduksiyon-fleksiyon postürüyle karakterize bir deformite meydana gelir. Serebral paralizi hastalarının yalnızca az bir kısmı cerrahi için uygun adaylar olsa da, uygun seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir. Cerrahi dışı tedaviler arasında fizik tedavi, ortezler ve spastisiteyi azaltmaya yönelik ilaçlar vardır. Spastik üst ekstremite tedavisindeki cerrahi seçenekler deformitenin bulunduğu bölgeye göre değişir, ancak üç temel özellik üzerinde odaklanır: aşırı aktif kas ve tendonların zayıflatılması, yetersiz aktiviteye sahip olan kas ve tendonların güçlendirilmesi ve stabil olmayan eklemlerin stabilizasyonu. Dirsek fleksiyon deformitesi serebral paralizide nadiren bir cerrahi endikasyon oluşturur, ancak ileri derecede olup işlevi engellediğinde biceps ve brachialis gevşetilmesi, fleksor pronator kas kaydırma gibi işlemler ile düzeltilebilir. Önkol pronasyon postürü, supinasyon gerektiren, ele alınan bir cismin avuç içinde tutulması veya kişisel hijyen gibi görevlerin yapılamamasına neden olabilir. Bu durumlarda ideal olan, mevcut pronasyonu bozmadan hastaya supinasyon hareketi kazandırmaktır. Fleksor karpi ulnarisin ekstansor karpi radialis brevis’e transferi, pronator teres rerouting, brachioradialis rerouting, brachialis rerouting işlemleri pronasyon deformitesinin tedavisinde kullanılabilecek işlemlerdir. El bileği fleksiyon deformitesi, ekstrensek parmak fleksorlarının tutma gücünü azaltır, bu nedenle tendon transferleri ile tedavi edilebilirler. Ancak, el bileğini ekstansiyona getiren her tedavinin, parmak ekstansiyonunu azaltabileceği akılda tutulmalıdır. El bilek ekstansiyonu için en sık yapılan işlem, fleksor karpi ulnarisin ekstansor karpi radialis brevis’e transferidir. Çok ileri olgularda el bilek artrodezi yapılabilir. Parmak fleksorleri gergin ise, fraksiyone uzatma, z uzatma veya yüzeyel fleksorların derin fleksorlara verildiği superficialis to profundus işlemi uygulanabilir. Başparmak serebral paralizili hastalarda avuç içinde kalmış olabilir. Bu durumda gevşetme ve tendon transferleri ile başparmağın abduksiyonu ve avuç içinden uzaklaştırılması amaçlanır. Serebral paralizide spastik üst ekstremitenin cerrahi tedavisi titiz bir değerlendirme ve planlama gerektirir. Üst ekstremite deformitelerinin serebral hasarın sekonder birer belirtisinin olduğu bilinmelidir. Bu nedenle, üst ekstremite işlevlerine ek olarak hastanın zeka düzeyi ve motivasyonuna, üst ekstremitenin istemli kullanımına dikkat edilmelidir. Ameliyattan önce üst ekstremitenin genel olarak kullanımına bakılmalıdır. Bunlar, ameliyatın hastalığın kendisini değil deformitelerini düzeltme amacını taşıdığını bilmesi gereken hasta ve aileleri için de önemli detaylardır. Uygun bir endikasyon ile yapılmış olan cerrahi tedavi, üst ekstremite işlevine anlamlı katkıda bulunacaktır.