Erken repolarizasyon bulunan kişilerde ani ölüm ve aritmi belirteci testlerin değerlendirilmesi ve KCNJ8-S422L gen mutasyonu ilişkisi

Abstract

Giriş: Erken repolarizasyon (ER), EKG’de J noktasının izoelektrik hatta göre ardışık 2 derivasyonda en az 1 mm (0.1mV) yükselmesi olarak tanımlanmaktadır. Çoğunlukla yapısal kalp hastalığı bulunmayan kişilerde görülen Erken Repolarizasyon Sendromu (ERS), günümüzde Brugada Sendromu (BS) ile olan benzerlikleri nedeniyle ‘J Dalga Sendromları’ başlığı altında incelenmeye başlanmıştır. Yayınlanan çok merkezli çalışmalar sonucunda ERS ile ani kardiyak ölüm (AKÖ) arasındaki ilişkinin ortaya konmasıyla beraber hayatı tehdit edici ventriküler aritmilere neden olabileceği bilinmektedir. Amaç: ERS tanısı alan kişilerde aritmi belirteçleri olan testler ile riskli hasta grubunu belirleyebilmek ve son yıllarda literatürde AKÖ gerçekleşmiş ERS tanısı alan kişilerde bildirilen KCNJ8 geni S422L mutasyonunun varlığını araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Kardiyak açıdan semptomatik ya da asemptomatik 50 erken repolarizasyon tanısı almış bireyler ile 50 normal EKG özelliğine sahip kontrol grubu çalışmaya alındı. Koroner arter hastalığı (KAH) bulunmayan ve ekokardiyografi sonucu normal olan kişiler çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan bireylerin yaş ortalaması hasta grubunda 33.1±9.7, kontrol grubunda 45.8±9.9 idi. Holter monitörizasyonu ile aritmi varlığı, kalp hızı değişkenliği ve geç potansiyellerin varlığına ER bulunan grupta bakıldı. Her iki grupta ‘allel spesifik PCR yöntemi’ ile KCNJ8 geni S422L mutasyonu genotiplendirildi. Bulgular: Çalışmamızda ER bulunan kişilerde ‘ER EKG paterni’ tiplendirmesinde %54’ünde tip l, %42’sinde tip 2, %4’ünde ise tip 3 ER EKG paterni izlendi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında düzeltilmiş QT mesafesi (QTc)’nin, ER grubunda daha kısa olduğu görüldü. Fakat sonuç istatiksel anlamlılığa ulaşmadı (ER bulunanlarda ortalama QTc; 371±28.7 msn, kontrol grubunda ise 381±31.4 msn, p =0.08). ERS grubunda bakılan ritm holter kayıtlarında hiçbir hastada couplet, triplet prematür ventriküler kompleks (PVC) ya da süreksiz VT atağı izlenmedi. Kalp hızı değişkenliği (KHD) zaman alanlı metodlar kullanılarak bakıldığında hastaların %26’sında azalmış olarak izlendi. Hastaların sinyal ortalamalı EKG (SOEKG) ile %14’ünde geç potansiyeller (LP) izlendi. Yakın zamanda yapılmış çalışmalardaki rakamlarına benzer sonuçlar elde edildi.

Nörolojik değerlendirmeleri normal bulunan sadece 2 hastada açıklanamayan senkop öyküsü bulunmaktaydı ve senkop ile ERS ilişkisi değerlendirildiğinde ise istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p=0.15). Her iki grupta bakılan KCNJ8-S422L mutasyonu ise hasta grubunda değil kontrol grubundan bir hastada bulundu. Böylece KCNJ8-S422L mutasyonu ile ERS ilişkisi istatiksel olarak anlamsız bulundu. Fakat belirtmek gerekir ki çalışmamıza dahil ettiğimiz ERS hastalarının hiçbirisinde ve ailelerinde AKÖ öyküsü bulunmamakta idi ve yalnızca 50 ER bulunan kişi çalışmaya dahil edilmişti. Sonuç: Primer aritmojenik sendromlar ve kanolopatiler başlığı altında incelediğimiz ve önceleri tamamen benign bir EKG bulgusu olarak değerlendirilen ERS, son zamanlarda BS ile olan benzerliği ve AKÖ ilişkisinin ortaya konması nedeniyle ilgi çekmektedir. Biz de bu hastalarda aritmi belirteci testler ile riskli hastaları belirleyebilmek amacıyla bu çalışmayı planladık ve KCNJ8-S422L mutasyonu varlığı ile ERS arasındaki ilişkiyi inceledik. AKÖ geçiren ERS hastalarında sekonder korumada tek tedavinin implante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (ICD) olduğu bilinmektedir. Asıl problem özellikle de gençlerde yaklaşık %5 gibi yaygın gözlenen bu EKG paternininin primer koruma açısından hangi hastalarda ölümcül aritmilere neden olabileceğinin belirlenmesidir. Klinikte literatürde bildirilen kriterlere uygun riskli hastaların belirlenmesi gereklidir. ER paterni bulunan kişilerde açıklanamayan senkopun varlığı veya ailede açıklanamayan AKÖ öyküsünün bulunması, inferior/inferolateral (tip2) veya tüm derivasyonlarında (tip3) >0,2 mv J noktası elevasyonu bulunması ve EKG’de ST segment elevasyonunun yatay/inen tarzda olması, ER paterni ile birlikte kısa QT’nin varlığı, son olarak da couplet PVC’lerin görülmesi birer risk işareti olarak değerlendirilmelidir. Yüksek risk işareti bulunan her hastada primer tedavinin gerekliliği konusunda ve bu hastaların nasıl takip edileceği ile ilgili sorular ise ilerleyen yıllarda genetik çalışmaların da ışığı altında yapılan çalışmalar ile yanıt bulacaktır.

Introduction: Early repolarization (ER) is defined as the elevation of J point at least 1mm (0.1mV) in 2 consequent derivations on ECG. Early Repolarization Syndrome (ERS) which is usually seen in people without structural heart disease is considered under the title of ‘J wave syndromes’ because of its similarities with Brugada syndrome (BS). As a result of multi-center studies, the association of ERS with sudden cardiac death (SCD) established and its now known that ERS is a cause of life threatening ventricular arrhytmias. Purpose: Aim of the study to detect the individuals at risk among the patients with ERS using the arrhytmia markers and investigate the existence of reported S422L mutation in the KCNJ8 gene, that are detected in the patients with SCD an diagnosed ERS. Methods: Study included 50 symptomatic or asymptomatic patients with diagnosed ERS and 50 people with normal ECG as the control group. People without coronary artery disease and with normal echocardiography results are included. Mean age was 33.1±9.7 in the study group and 45.8±9.9 in the control group. The existence of arrhytmia, heart rate variability and late potentials is examined in ER group. In both groups S422L mutation in the KCNJ8 gene is genotyped using allele specific PCR. Results: In our study using the ‘ER ECG pattern typing’ 54% of the patients with ER are defined as type l, 42% type 2 and 4% are type 3 ER pattern. It is found that corrected QT distance (QTc) is shorter in the ER group than in the control group, but in the level of statistical significance (In the ER group mean QTc; 371±28.7 ms, in the control group mean QTc; 381±31.4 ms, p =0.08). No couplet/trıplet VPC or nonsustained ventricular tachycardia is detected in the holter recordings of ERS group. Heart rate variability is found to be decreased 26% in the patients, using the time domain methods. By using signal averaged ECG.in late potentials are detected in 14% of the patients. These finding is consistent with the results of contemporary studies. History of unexplained syncope is found in 2 patients with normal neurologic assessment and the association of syncope with ERS was not statistically significant ( p=0.15). The S422L- KCNJ8 gene mutation which is investigated in both groups, is detected in the control group, but not in the study group, making the association of mutation with ERS statistically insignificant. Neverthless, it should be stressed that no ERS patients in the study has sudden cardiac death in themselves and their families and only 50 patients with ER are included in the study. Conclusion: ERS which is included under the title of primary arrthytmogenic syndromes and channelopaties and considered as a completely benign ECG finding, has drawn attention due to its similarities with BS and association with SCD. We planed this study to detect the susceptible population with arrhytmia markers,and investigate the relationship of KCNJ8-S422L mutation with ERS. It is known that the only treatment secondary prevention in ERS patients with SCD implantable cardioverter defibrilator (ICD). The emerging problem is to detect which individuals with this ECG finding is susceptible to SCD, and could be protected by primary prevention. In clinical practise, patients at risk should be detected using the criteria proposed in literature. In patients with ER pattern, history of unexplained syncope or SCD in family, >0,2mV J point elevation in inferior/inferolateral (type 2) or all derivations (type 3), existence of horizontal/downslopping ST segment elevation or short QT with ER pattern, and finally detection of couplet VPC are cosidered at risk factors. The question regarding the need of primary treatment and follow up and all patients with high risk factors will find an answer light of future genetic investigations.