İleri evre kalp yetersizliği prognozunda sağ ventrikül stroke work indeksinin klinik sonlanım noktalarıyla arasındaki ilişkinin araştırılması

Abstract

Amaç: Kalp yetersizliğinde sağ ventrikül fonksiyonlarının prognostik öneme sahip olduğu çeşitli non-invaziv sağ ventrikül fonksiyon parametrelerinin kullanıldığı çalışmalarda gösterilmiştir. Sağ ventrikül fonksiyonları invaziv ve non-invaziv parametrelerle değerlendirilebilmektedir. Çalışmamızda ileri evre kalp yetersizliğinin prognozunda sağ ventrikül fonksiyonlarının invaziv hemodinamik belirteçlerinden sağ ventrikül stroke work indeksinin mortalite öngördürücülüğü, tedavi planlamalarındaki yönlendiriciliği ve kardiyak olaylı ve olaysız sağkalım ile arasındaki ilişkinin saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve yöntem: Çalışmamıza, hastanemiz kardiyoloji polikliniğine Nisan 2011- Kasım 2012 yılları arasında başvurmuş ileri evre kalp yetersizliği tanısıyla izlenen 132 hasta dahil edilmiştir. Kardiyoloji ana bilim dalı arşivindeki dosyalar geriye dönük taranıp, ileri evre kalp yetersizliği tanısı olan ve kalp yetersiziği polikliniğinde değerlendirilmiş olan hastalar geriye dönük tespit edilmiştir. Tüm hastalar telefonla aranarak ölen ve sağ kalanlar kaydedilmiştir. Tüm olguların demografik özellikleri, kardiyovasküler hastalık risk faktörleri, komorbid hastalıkları, NYHA fonksiyonel sınıfları, ekokardiyografik incelemeleri ve bazal sağ kalp kateterizasyonu hemodinamik verileri alınıp, sağ ventrikül sistolik fonksiyon göstergesi olan sağ ventrikül stroke work indeksinin (RV SWI) değerleri ile takiplerinde gelişen kalp transplantasyonu, ventrikül destek cihazları uygulaması, kardiyak resenkronizasyon tedavisi uygulaması, dekompansasyon nedeniyle rehospitalizasyon birleşik olaylı sonlanım noktaları ve ölüm ile ilişkilendirilmiştir. İleri evre kalp yetersizliği tanısı; hastanın kalp yetersizliği NYHA III veya IV semptomlarla hastaneye başvurusu olması, radyolojik veya klinik olarak pulmoner ve/veya periferik konjesyon bulguları olması, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun hastanemizde yapılan ekokardiyografi ile <%35 saptanması olarak belirlenmiştir.

Bulgular: Çalışmamızda 18(%13,6) hastada ölüm saptandı. RV SWI’nın mortaliteyle arasındaki ilişki istatiksel anlamlılığa ulaşmadı (p=0,773). Mortalite izlenen olgularda RV SWI’nın ortalama değeri 7,5±3,4 gr/m2/atım olup, sağkalan hastalarda ortalama 8,0±3,4 gr/m2/atım saptandı. Mortaliteyi belirleyen parametrelerin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p<0,001) ve ekokardiyografik sağ ventrikül sistolik çap (p<0,001) olduğu belirlendi. Sağ kalan 114 hastanın 47(%41,2)’sinde olaysız sağkalım, 67(%58,7) olaylı sağkalım saptandı. Olaysız sağkalımla seyreden hastalarda RV SWI ortalama değeri 9,1±3,9 gr/m2/atım olup, olaylı sağkalımla seyreden hastalarda ortalama değer 7,2±2,8 gr/m2/atım saptandı. RV SWI’nın olaylı ve olaysız sağkalımla arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,003). Sağ ventrikül stroke work indeksi değeri daha arttıkça hastalarda olaysız sağkalımın arttığı saptandı. Kardiyak dekompansasyon izlenen hastaların incelemesinde RV SWI ortalaması 6,1±2,5 gr/m2/atım olup, dekompansasyon sonlanımı izlenmeyen hastalarda ortalama 8,5±3,4 gr/m2/atım bulundu. İki grup arasındaki bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Sağ ventrikül stroke work indeksinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve pulmoner arter basıncıyla korelasyonu saptanmadı.

Sonuç: Sağ ventrikül stroke work indeksi, ileri evre kalp yetersizliği hastalarında kardiyak dekompansasyonu ve olaysız sağkalımı öngörmektedir. Çalışmamızda RV SWI, tek başına tüm nedenli mortalite öngördürücüsü olarak bulunmamıştır. Bunda RV SWI’nın sadece kardiyak nedenli ölümle ilişkilendirilmemesi etken olabilir. İleri evre kalp yetersizliğinin takibinde tüm nedenlere bağlı mortaliteyi öngörmede invaziv, non-invaziv ve klinik parametrenin bir arada değerlendirildiği risk modellerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

Objective: Right ventricular function has prognostic value in heart failure. This has been shown with various non-invasive parameters in many studies. Right ventricular systolic functions can be evaluated with invasive and non-invasive parameters. In our study, we aimed to investigate the relation of right ventricular stroke work index (RV SWI), an invasive hemodynamic parameter of right ventricle, with prognosis of heart failure, cardiac events and its role in planning of treatment desicions. Materials and methods: The study followed up 132 patients admitted to our hospital outpatient clinic between April 2011 - November 2012 with diagnosis of advanced stage heart failure, (104 male, 28 female and age 24-81 years). The files of patients were searched retrospectively and patients with diagnosis of advanced stage heart failure, consulted to outpatient clinic of cardiology for further treatment were detected. All patients’ medical history, demographic characteristics, cardiovascular risk factors, comorbid illnesses, New York Heart Association functional class, echocardiographic evaluations and basal right heart catheterizations performed were detected. The relation of RV SWI values with ventricular assist device insertion, heart transplantation, cardiac resynchronisation therapy, rehospitalisation due to decompensation composite end-points and with mortality were evaluated. Advanced stage heart failure was defined as ejection fraction < 35% with symptoms and/or signs of heart failure. Results: During 20 months follow-up, mortality was observed in 18(13.6%) patients. The relation between RV SWI and mortality did not reach statistical significance (p=0.773). In patients who died, mean RV SWI value was 7.5±3.4 g/m2/beat, those who survived had RV SWI mean value 8.0±3.4 g/m2/beat. The left ventricular ejection fraction (p<0.001) and right ventricle systolic diameter (p<0.001) had statistically significant relation with mortality. Survival was observed in 114 patients. Among the survivers, 47(41.2%) had event-free survival and 67(58.7%) had cardiac events during their follow-up. In the event-free survival group, the RV SWI value was 9.1±3.9 g/m2/beat, the group who had cardiac events had RV SWI value 7.2±2.8 g/m2/beat. In patients who survived without cardiac events RV SWI value was significantly different from those who survived with cardiac events (p=0.003), indicating that decreased RV SWI is associated with increased cardiac event rates among patients with advanced stage heart failure. Mean RV SWI value in decompensated group was 6.1±2.5 g/m2/beat, in those without decompensation end-point mean RV SWI value was 85±34 g/m2/beat. Right ventricular stroke work index had statistically significant relation with cardiac decompensation (p<0.001). Conclusion: Right ventricular stroke work index is a predictor of event free survival among patients with advanced stage heart failure. Our study did not support RV SWI as single parameter of predictor of mortality. Deaths due to both cardiac and non-cardiac events had effect on this finding. Risk models consisting of invasive, non-invasive and clinical parameters should be developed for prediction of all-cause mortality in advanced stage heart failure.