Kardiyopulmoner bypass altında opere edilen hastalarda akut böbrek hasarının erken dönemde belirlenmesinde idrar nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin’in değeri

Abstract

Amaç : Akut böbrek hasarı (AKI) kardiyopulmoner bypass cerrahisi sonrası sık görülür ve prognozu kötüdür. Tanıda gecikilmesi morbidite ve mortaliteyi artırır. AKI tanısı, art arda yapılan kreatinin ölçümlerinde önemli yükselme ile konulur. Serum kreatinin ölçümleri, böbrek fonksiyon bozukluğunun erken döneminde güvenilir değildir. Zamanında önlem alınarak AKI’ nın ilerlemesinin engellenmesi ancak etkili belirteçler sayesinde “erken tanı” konulmasıyla mümkün olur. Nötrofil jelatinaz ilişkili Lipokalin (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin =NGAL) AKI tanısında güçlü bir belirteçtir. NGAL normalde düşük konsantrasyonlarda salınırken epitel hücresi hasarında salınımı önemli ölçüde artar. İdrar NGAL düzeyi, AKI tanısının konulmasında mükemmel bir değere sahiptir. Bu çalışmanın amacı; kardiyopulmoner bypass sonrası gelişen böbrek hasarının saptanmasında ve şiddetinin derecelendirilmesinde serum kreatinin düzeyine kıyasla idrar NGAL düzeylerinin önemini göstermek ve böbrek hasarı tanısında uygun cutoff değerlerini saptamaktır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Kardiyopulmoner bypass altında opere edilen 28 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların anamnezleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı ve çalışmanın başlangıcında, belirlenen plana uygun olarak preoperatif tetkikler yapıldı. Kronik böbrek hastalığı olanlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, konjestif kalp yetersizlikli hastalar, nefrotoksik ilaç kullananlar ve yakın zamanda miyokard infarktüsü geçirenler çalışma kapsamına alınmadı. AKI tanısı için ; serum kreatinin düzeyinde % 50 veya daha fazla artış kriter olarak alındı. Bulgular: Kardiyopulmoner bypass yoluyla opere edilen toplam 28 hasta çalışmaya alındı. Olguların 19 ‘ u (% 68) erkek, 9 ‘ u ( % 32) kadındı. AKI kriterlerine göre olgular AKI gelişen ve gelişmeyenler olarak iki gruba ayrıldı. 4. Saatte ölçülen idrar NGAL düzeyleri iki gurup arasında önemli farklılıklar gösterdi. KPBS, KKS AKI gelişen gurupta AKI gelişmeyen gruba göre daha yüksekti. On bir hastada ( % 39.3) AKI gelişti. 4. saatteki idrar NGAL düzeyleri için ROC eğrisi oluştu. KBP’den sonraki 4. saat için AUC hesaplandı. Üriner NGAL için 25.5 ng/ml cutoff değeri alındığında kardiyopulmoner bypass cerrahisinin 4. saatinde gelişen AKI tanısı için sensitivite %81.82, spesifite % 94.12, AUC % 947 bulundu. Bu bulgular, idrar NGAL ‘in mükemmel bir belirteç olduğunu göstermektedir. Sonuç : Bu çalışma kalp cerrahisinden sonraki erken saatlerde AKI kriterlerinin belirlenmesinde serum kreatinine kıyasla idrar NGAL düzeylerinin önemli ölçüde yükseldiğini göstermiştir. Bu durum, KBP sonrası gelişen AKI ‘nın erken dönemde saptanmasında idrar NGAL ‘ in mükemmel bir belirteç olduğunu göstermektedir. Klinik kullanımda NGAL için, üzerinde görüş birliğine varılan bir cutoff değeri yoktur. AKI için tüm çalışmalarda ve ittifakla kullanılabilecek cutoff değeri için çok daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır.

Objective : Acute kidney injury (AKI) is common following cardiac operations under cardiopulmonary bypass (CPB) and predicts a poor outcome. Morbidity and mortality increase with delay in diagnosing the condition. Detection of AKI are diagnosed only following a significant rise in serum creatinine. Serial serum creatinine measurement is not reliable during early phase of kidney dysfunction. Timely intervention is only possible with early diagnosis of AKI by means of effective biomarkers which can provent progression to further renal injury. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) is a potential marker for AKI. It is normally expressed in low concentration and is significantly increased in case of epithelial damage. Urine NGAL is of excellent value in identifying patients suffering from AKI. The aim of this study was to determine the accuracy of urinary NGAL levels following cardiac surgery under CBP to establish severity of renal impairment as compared to serum creatinine levels and to determine to appropriate cutoff post-CPB. Material and Methods: This study was conducted at the Cardiovascular Department of İstanbul Bilim University. A total number of 28 patients for cardiovascular surgery undergoing cardiopulmonary bypass were included. History-taking, physical examination, findings and baseline routine investigations were carried out at the start of the study. Patients with chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease, congestive heart failure, using potentially nephrotoxic drugs and patients with recent myocardial infarction were excluded. Diagnostic criteria of AKI was estabilished in case of a percentage increase in the serum creatinine concentration of > 50 percent. Results: A total 28 patients undergoing cardiac surgery under CPB consecutively were included. There were were 19 male ( % 68) and 9 female (% 32). Based on AKI criteria, subjects were grouped into AKI and no AKI. Urinary NGAL levels at 4h showed significant difference between two groups. CPB time and aortic cross clamp time was increased in AKI group as compared to no AKI. Eleven patients (% 39.3) developed AKI. ROC curves for urine NGAL were generated. AUCs calculated at 4h after cardiopulmonary bypass surgery for urine NGAL. A cutoff of 25.5 ng/ml yielded sensitivity of 81,82 % and specifity of 94,12 % at 4h after CPB with AUC of 0.947 for predication of AKI, which was representative of excellent biomarker. Conclusion : This study demonstrated that urine NGAL level rose significantly in patients fulfilling the criteria for AKI much earlier as compared to serum creatinine levels in early hours after cardiac surgery. So urine NGAL is an early predictive biomarker of AKI after CPB. But, there is no consensus on NGAL cutoff for use in clinical setting. For establishing appropriate cutoffs for detection of AKI in study population, more work is required.