Çok ilaca dirençli tüberküloz izolatlarında yaygın ilaç direncinin araştırılması
Abstract
Son yıllarda tüm dünyada ilaca dirençli tüberküloz (TB) olgularında izlenen artış, halk sağlığını önemli derecede tehdit etmektedir. Yaygın ilaca dirençli TB (YİD-TB), birinci seçenek anti-TB ilaçlardan izoniazid ve rifampisin direncine [çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) tanımı] ek olarak herhangi bir florokinolona ve parenteral verilen ikinci seçenek anti-TB ilaçlardan en azından birisine direnç gelişmesi durumudur. Birinci seçenek anti-TB ilaçlardan olumlu yanıt alınamayan ÇİD-TB olgularında uygulanan anti-TB tedavi, klinik izolatların varsa ikinci seçenek anti-TB ilaç in vitro duyarlılık test sonuçlarına, yoksa standart tedavi protokollerine göre yapılmaktadır. Bireysel anti-TB tedavinin, ideal olarak izolatın duyarlılık test sonuçlarına bakılarak yapılması önerilse de, ikinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testlerinin sıklıkla yapılamadığı ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde her zaman standart tedavi protokollerine gereksinim duyulmaktadır. Bu nedenle, uygun standart tedavi protokollerinin oluşturulabilmesi için ulusal ve bölgesel ölçekli direnç paternlerini ortaya koyacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Bu çalışmada, İstanbul, İzmir ve Manisa illerinin değişik sağlık merkezlerinde soyutlanan 81 ÇİD-TB izolatında, yaygın ilaç direnç varlığının araştırılması ile Marmara ve Ege Bölgelerinde YİD-TB insidansının belirlenmesine yönelik çalışmalara katkı sağlanması amaçlanmış; aynı zamanda klinisyenlere ÇİD-TB hastalarının tedavisinde ikinci seçenek anti- TB ilaçların seçimi konusunda faydalanabilecekleri epidemiyolojik verilerin sunulması hedeflenmiştir. İzolatların birinci ve ikinci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlılık durumları, tam otomatize florometrik BACTEC MGIT 960 cihazında (Becton Dickinson, ABD) modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri kullanılarak araştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 81 ÇİD-TB izolatının 43 (%53.1)’ü İstanbul, 26 (%32.1)’sı İzmir ve 12 (%14.8)’si Manisa ilinde yaşayan hastalardan soyutlanmıştır. Çalışma sonucunda YİD-TB tanımına uyan izolat saptanmamıştır. ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti-TB ilaçlara direnç oranları, amikasin ve kanamisin için %1.2, ofloksasin ve levofloksasin için %2.5, kapreomisin için %14.8, etiyonamid için %37 olarak belirlenmiş, linezolide ise direnç tespit edilmemiştir. Levofloksasin-ofloksasin (p< 0.01), amikasin- kanamisin (p= 0.01) ve streptomisin-etiyonamid (p= 0.04) ilaçları arasında direnç durumları bakımından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uyum bulunduğu belirlenmiştir. Çalışmada, ÇİD-TB izolatlarında YİD-TB’nin görülmediği, etiyonamid ve kapreomisine karşı direncin yüksek bulunduğu, ÇİD-TB tedavisinde parenteral aminoglikozid grubundan amikasin veya kanamisinle birlikte, kinolonların ve yeterli klinik çalışmalar sonrası linezolidin güvenle kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Increasing number of drug resistant tuberculosis (TB) cases, observed in recent years, is an important public health problem. Extensively drug resistant TB (XDR-TB) is the development of resistance against any fluoroquinolones and at least one of the injectable second line anti-TB drugs in addition to resistance against isoniazide and rifampicin which are the first line anti-TB drugs [definition of multidrug resistant TB (MDR-TB)]. Anti-TB therapy failed with first-line anti-TB drugs due to MDR-TB cases is being planned according to second-line anti-TB drug susceptibility test results if available and if not, standart treatment protocols are used. Although it is recommended that individual anti-TB therapy should be designed according to the isolate’s susceptibility test results, standart therapeutic protocols are always needed since second-line anti-TB drug susceptibility testing generally could not be performed in developing countries like Turkey. For this reason, nationwide and regional surveillance studies to determine the resistance patterns are always needed to make decisions about the standard therapy algorithms. In this study, it was aimed to investigate the presence of extensive drug resistance among 81 MDR-TB isolates obtained from various health care facilities from Istanbul, Izmir and Manisa and to determine the XDR-TB incidence in Marmara and Aegean regions. Furthermore, we aimed to provide epidemiological data to clinicians to support their choice of second-line anti-TB drugs for MDR-TB infections. Susceptibility testing of isolates for the first and the second-line anti-TB drugs were performed by using modified Middlebrook 7H9 broth in fluorometric BACTEC MGIT 960 system (Becton Dickinson, USA). Eighty-one MDR-TB isolates included in this study were isolated from 43 (53.1%) patients residing in Istanbul, 26 (32.1%) in Izmir and 12 (14.8%) in Manisa provinces. We could not find any isolate consistent with XDR-TB definition in this study. Second-line drug resistance rates of MDR-TB isolates to amikacin and kanamycin were 1.2%, ofloxacin and levofloxacin were 2.5%, capreomycin was 14.8%, ethionamide was 37% whereas linezolid resistance was not detected. Statistically significant correlation was detected between resistance rates of these antibiotic pairs; levofloxacin-ofloxacin (p< 0.01), amikacin-kanamycin (p= 0.01) and streptomycin-ethionamide (p= 0.04). In our study, extensive drug resistance was not encountered in any MDR-TB isolates while high resistance rates was observed against ethionamide and capreomycin. It can be concluded that parenteral aminoglycosides amikasin and kanamycin, fluoroquinolones and linezolid seemed to be reliable anti-TB agents in MDR-TB treatment, however, further larger scale studies are needed.
